A06776《上市公司股權激勵個人所得稅延期納稅備案表》
上市公司股權激勵個人所得稅延期納稅備案表
備案編號（主管稅務機關填寫）： 單位：股，人民幣元（列至角分）
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公司基本情況 |
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公司名稱 |
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納稅人識別號 |
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股票代碼 |
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聯(lián)系人 |
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聯(lián)系電話 |
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股權激勵基本情況 |
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股權激勵形式 |
□股票期權 □限制性股票 □股權獎勵 |
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股權激勵明細情況 |
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序號 |
姓名 |
身份證照類型 |
身份證照號碼 |
任職受雇月數(shù) |
股票期權 |
限制性股票 |
股權獎勵 |
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行權日 |
行權日市價 |
行權價 |
行權股數(shù) |
股票登記日 |
股票登記日市價 |
解禁日 |
解禁日市價 |
實際出資總額 |
本批次解禁數(shù) |
總股票數(shù) |
授予日 |
授予日市價 |
獎勵股票數(shù) |
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謹聲明：此表是根據(jù)《中華人民共和國個人所得稅法》及有關法律法規(guī)規(guī)定填寫的，是真實的、完整的、可靠的。 法定代表人簽章： 年 月 日 |
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公司簽章： 經(jīng)辦人： 填報日期： 年 月 日 |
代理申報機構（人）簽章: 經(jīng)辦人： 經(jīng)辦人執(zhí)業(yè)證件號碼: 代理申報日期: 年 月 日 |
主管稅務機關印章: 受理人： 受理日期: 年 月 日 |
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國家稅務總局監(jiān)制
【表單說明】
一、適用范圍
本表適用于實施股權激勵的上市公司向主管稅務機關辦理個人所得稅延期繳納備案事宜時填報。
二、報送期限
企業(yè)應于股票期權行權、限制性股票解禁、股權獎勵獲得之次月15日內(nèi)報送本表。
三、表內(nèi)各欄
（一）公司基本情況
1.公司名稱：填寫實施股權激勵的上市公司法定名稱全稱。
2.納稅人識別號：填寫納稅人識別號或統(tǒng)一社會信用代碼。
3.聯(lián)系人、聯(lián)系電話：填寫上市公司負責辦理股權激勵及相關涉稅事項人員的相關情況。
（二）股權激勵基本情況
股權激勵形式：根據(jù)實施股權激勵的形式勾選。
（三）股權激勵明細情況
1.姓名：填寫納稅人姓名。中國境內(nèi)無住所個人，其姓名應當用中、外文同時填寫。
2.身份證照類型：填寫能識別納稅人唯一身份的身份證、軍官證、士兵證、護照、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證等有效證照名稱。
3.身份證照號碼：填寫能識別納稅人唯一身份的號碼。
4.任職受雇月數(shù)：填寫被激勵對象在本公司實際任職受雇月份數(shù)。
5.股票期權欄：以股票期權形式實施激勵的企業(yè)填寫本欄。沒有則不填。
①行權日：填寫根據(jù)股票期權計劃，行權購買股票的實際日期。
②行權日市價：填寫被激勵對象所持股票行權購買日的收盤價。
③行權價：填寫被激勵對象股票期權行權時，實際出資的每股金額。
④行權股數(shù)：填寫被激勵對象本次行權取得的股票數(shù)量。
6.限制性股票欄：以限制性股票形式實施激勵的企業(yè)填寫本欄。沒有則不填。
①股票登記日：填寫被激勵對象取得的限制性股票在中國登記結(jié)算公司進行股票登記的日期。
②股票登記日市價：填寫股票登記日的收盤價。
③解禁日：填寫根據(jù)限制性股票計劃，被激勵對象取得限制性股票達到規(guī)定條件而解除出售限制的具體日期。
④解禁日市價：填寫股票解禁日的收盤價。
⑤實際出資總額：填寫被激勵對象為獲取限制性股票實際支付資金數(shù)額。
⑥本批次解禁數(shù)：填寫本次股票解禁的股數(shù)。
⑦總股票數(shù)：填寫被激勵對象獲取的限制性股票總數(shù)。
7.股權獎勵欄：以股權獎勵形式實施激勵的企業(yè)填寫本欄。沒有則不填。
①授予日：填寫授予被激勵對象獲得股票的實際日期。
②授予日市價：填寫股票授予日的收盤價。
③獎勵股票數(shù)：填寫被激勵對象獲取的股票總數(shù)。
四、本表一式二份。主管稅務機關受理后，由上市公司和主管稅務機關分別留存。
